あってほしくないですが、ケガや病気のとき
みなさんは病院にお世話になりますよね？
私たち現役世代は健康保険に加入していますので
治療にかかる費用は自己負担が3割で済みます。
とぉ～ってもありがたい制度なのですが
例えば医療費が100万円なら
自己負担は30万円と負担が大きい…（涙）
目次
高額医療費とは？
健康保険の制度の１つです。
長い入院や、高度医療を使って治療した時に
自己負担が大きくなってしまうのを助けてくれます。
では、高額医療費はどれだけ給付がされるのでしょうか？
その額を知っておけば、不必要な生命保険に加入したり
逆に備えが不十分になってしまったり…
なんてことも防げますよ♪
どれぐらい得をする？
高額医療費の対象となるのは、自己負担の金額のうち
「高額と認められる分」です。
残念ですが、完全に無料になることはありません(笑)。
ですが、困っている人が利用しやすいように
ルールは考えられていますので
さっそく見ていきましょう！
どの部分が高額医療費の対象になるの？
医療費は、別々の医療機関でかかった自己負担金を
合算することができます。
ただし、1月単位で計算をして、1つの医療機関で
21,000円以上の自己負担分が対象となることに注意しましょう。
例：3月の自己負担金
- A病院 30,000円
- B病院 10,000円
- C病院 40,000円
この場合、21000円以上であるA病院とC病院の合計
70,000円が対象となります。
さらに、高額医療費は扶養している家族の自己負担額も
21,000円以上なら合算できます。
もし扶養している家族がD病院で50,000円の自己負担があれば
合計120,000円が高額医療費の対象になります。
ただし、同じ医療機関での「入院」と「通院」
「歯科医療」と「歯科医療以外」は別々にカウントします。
例：4月の自己負担金
- A病院 入院 15,000円
- A病院 通院 15,000円
このように、別々に計算された結果
21,000円を超えないので高額医療費の対象にならない…
という可能性もあるのです。
自己負担額の上限を計算しよう
自己負担金額の上限は収入によって分かれています。
収入は「標準報酬月額」を基準にしていますが
「なんだそれ？」って感じですよね。
ざっくりと、月収だと思っていただければOKです。
まずは自己負担金額の上限
つまり「これ以上は支払わなくてもいいですよ～」
という金額を計算しましょう。
以下が計算式です。
- 標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
- 標準報酬月額53万円以上 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
- 標準報酬月額28万円以上 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
- 標準報酬月額26万円未満 57,600円
- 住民税非課税者 35,400円
では、身近な例で考えてみましょう。
あなたの月収が20万円だったら
④に当てはまるので、月々の上限は57,600円。
これ以上は病院にお金を払わなくていいよ
ということです。
お給料がアップして月収30万円になったら
③に当てはまるので、計算がちょっとややこしくなります。
例：医療費総額が100万円だった場合
③の式に当てはめると…？
80,100円＋（1,000,000－267,000円）×1％
自己負担の上限は87,430円
ややこしいですが、高額医療費制度をざっくり言うと
「月収の3割くらいは自己負担できるでしょ。超えた分は1%だけ払ってね」
とイメージすればわかりやすいですよ♪
何回も高額な負担が続いたら？
病気やケガによっては
入院がずっと続いてしまうことがありますよね。
期間や回数が長ければ出費もドンドン増えてしまいます。
そこで、自己負担の上限が下がるルールがあります。
対象になるのは、入院など療養のあった月以前12ヶ月以内に
高額医療費が支給された月が3回以上ある場合です。
「３回」なので連続していなくても大丈夫。
そして、４ヶ月目から軽減されるようになります。
では、どれぐらい引き下げられるのでしょうか。
- A.標準報酬月額83万円以上 140,100円
- B.標準報酬月額53万円以上 93,000円
- C.標準報酬月額28万円以上 44,400円
- D.標準報酬月額26万円未満 44,400円
- E.住民税非課税者 24,600円
また小難しい単語がでてきてイヤになりましたよね（涙）
気を取り直してシンプルに考えましょう！
- 月収が28万円以上なら自己負担の上限が「半額」
- 月収が26万円未満なら「2～3割くらい下がる」
ということです。
だいぶ負担が軽くなるなりますよね♪
高額医療費ってどう使うの？
申請方法
2パターンに分かれています。
イメージしやすいように
「月収20万円の人の医療費が100万円だった場合」
で考えてみましょう。
①自己負担の３割分を支払った後に、高額医療費分を払い戻して貰うパターン
交通事故で救急車に運ばれて入院したような場合です。
医療費の総額が100万円だったので
病院の窓口で3割の30万円を支払います。
その後「高額医療費支給申請書」を
保険者（協会けんぽや保険会社など）に提出をします。
自己負担の上限は44,400円なので
255,600円が返金されることになります。
②あらかじめ高額医療費を使う手続きをしておくパターン
定期検診などで病気が見つかり
入院する日が先に分かっている場合です。
保険者（協会けんぽや保険会社など）に申請書を郵送すると
「限度額適用認定証」が送られてくるので
病院などの窓口で提出することで利用することができます。
①と違って病院窓口では
上限44,400円だけを支払えば済みます。
申請での素朴な疑問
保険者って？
ご自身の健康保険証を見ると記載されており
保険者は人によって違います。
協会けんぽが代表ですが
各企業が運営しているものもあります。
会社が手続きしてくれるの？
自分で手続をします。
会社を通す必要はありませんし
連絡も不要です。
会社の総務部に詳しい人がいる可能性があるので
相談はできるかもしれません。
保険者は私の標準報酬月額を知っているの？
会社側が年に1度行う手続きを通して
把握をしているので心配ありません。
標準報酬月額が知りたい場合は
会社に聞くのが早いでしょう。
聞きにくい場合は4月、5月、6月に振込まれた給料の額面を
平均した額が「およそ」の金額です。
対象にならないもの
自己負担額には入院中の食事代や部屋代は含まれません。
そのためレセプト（明細）でも分けて記載がされています。
豪華な個室を使ったとしても計算には入らないので
注意してくださいね！
まとめ
高額医療費は大きなケガ・病気のときの命綱です。
計算方法を見ると難しそうですが
考え方はとってもシンプル。
高額医療費を知れば
困ったときにいくらお金が必要になるのか
具体的にイメージができるようになりますよ♪
ただし細かいルールもあるので
実際に利用する時は病院窓口や保険者に相談してくださいね。
